Hænan og eggið? Samspil vélindabakflæðis og astma

Það er okkur sönn ánægja að segja frá því að okkar nýjasti samstarfsaðili er læknablaðið.

Munum við birta áhugaverðar greinar úr blaðinu með reglulegu millibili og vonum að þið lesendur góðir njótið góðs af því.

Í þessari fyrstu grein sem við birtum er verið að tala um samspil vélindabakflæðis og astma. 

Algengt er að sjúklingar með öndunarfæraeinkenni hafi einnig vélindabakflæði og öfugt. Samband þessara sjúkdóma er óumdeilt. Osler skrifaði grein þess efnis 1892 þar sem hann lýsti þessu: „... severe paroxysms of asthma may be induced by overloading the stomach“. 

Allt að 75% sjúklinga með astma hafa einkenni vélindabakflæðis (GERD) og tvöfalt fleiri astmasjúklinga hafa GERD miðað við þá sem ekki hafa astma.1 Vélindabakflæði er enn algengara hjá astmasjúklingum sem hafa erfiðan sjúkdóm og svara illa meðferð. Einnig er vélindabakflæði algengara hjá sjúklingum sem hafa bólgur í nefi og skútum.

Hérlendis er afar mikið notað af lyfjum  við astma, nefbólgum og vélindabakflæði. Á síðustu árum hefur verið reynt að skilgreina sjúkdóma betur, í svokallaðar svipgerðir (phenotýpur) eða undirflokka sjúkdóma. Er þá byggt á boðefna- og bólguferlum (endotýpur) þannig að hægt sé að nota hnitmiðaðari meðferð. Lyf eru síðan valin á ákveðið „skotmark“, tiltekið bólguboðefni eða bólguferli þannig að meðferðin gagnist sem best og hafi sem fæstar aukaverkanir.

Sumir sjúklingar með þrálát og erfið einkenni frá öndunarfærum, bæði astma og nef- og skútubólgur, svara lítið sem ekkert hefðbundinni lyfjameðferð. Oft hafa þeir langa sögu um astma sem lætur illa undan innúðasterum og búa við  verulega skerðingu á lífsgæðum vegna andþyngsla, mæði, hósta og svefntruflana. Margir þessara sjúklinga hafa fengið vélindabakflæði en þá leitar súrt magainnihald upp í kok og veldur bólgu í efri og neðri öndunarfærum. Einkenni sem sjúklingur finnur fyrir eru hósti, andþyngsli, surgur og slímmyndun,  brjóstsviði, uppköst, nábítur, kyngingar-örðugleikar og brjóstverkir. Samspil vélindabakflæðis og öndunarfæraeinkenna gæti líka verið á hinn veginn;  vélindabakflæði getur magnast, bæði vegna astma-lyfja og í slæmum astma þegar þrýstingsbreytingar verða í brjóstholi.1 

Rannsókn Michaels Clausen og félaga sem er í þessu tölublaði Læknablaðsins2ber saman við hliðstæðar rannsóknir1 að astmi og vélindabakflæði séu bæði algengir sjúkdómar sem oft haldast í hendur. Þar með er ekki sagt að sjúkdómarnir valdi hvor öðrum eða stuðli að því að hinn sjúkdómurinn versnar. Enn fremur er óvíst hvort vélindabakflæði valdi astmaeinkennum eða öfugt. Samspil þessara sjúkdóma gengur líka á hinn veginn: astmi og astmalyf gætu orsakað vélindabakflæði og komið af stað vítahring.  

Til að svara þessu liggur beinast við að athuga hvort meðferð á vélindabakflæði hafi áhrif á astmaeinkenni og bæti astmastjórn. Slík meðferð myndi fyrirbyggja hugsanlega ásvelgingu (microaspiration) í lungun  og draga úr ertingu á taugaendum í neðsta hluta vélinda sem aftur valda reflex-vöðvasamdrætti í berkju og bólgu. Tvíblindar slembirannsóknir hafa verið framkvæmdar með sýruhamlandi meðferð (PPI) hjá sjúklingum með öndunarfæraeinkenni. Niðurstöður þeirra eru einróma: ekki er skýr ávinningur af meðferð miðað við lyfleysu.3 Einnig hafa komið í ljós aukaverkanir þegar sjúklingar með astma eru meðhöndlaðir með PPI til langs tíma, bæði aukin tíðni á öndunarfærasýkingum og lungnabólgum4 sem og á beinbrotum.5 Því er nauðsynlegt að skilgreina þann undirhóp astmasjúklinga þar sem PPI-meðferð bætir astmaeinkenni.  

Í grein Michaels Clausen kemur fram að sterkustu tengslin milli brjóstsviða og öndunarfæraeinkenna fundust hjá þeim sem voru með merki um ertanleika í berkjum; surg og hósta. Þetta eru ef til vill þeir astmasjúklingar sem meðhöndla ætti með PPI en ekki aðra.

Það verður spennandi að fylgjast með áframhaldandi rannsóknum á þessu sviði. Mikilvægt er að greina sjúkdóma eftir nákvæmum leiðum til að skilja betur undirflokka þeirra. Það auðveldar okkur að greina þá einstaklinga sem hafa gagn af meðferð, hægt verður að velja meðferð af mun meiri nákvæmni og meðferðin verður markvissari. 

Höfundur greinar Unnur Steina Björnsdóttir ofnæmislæknir

Heimildir

1. Blake K, Teague WG. Gastroesophageal reflux disease and childhood asthma. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 24-9.
2. Clausen M, Gíslason Þ, Aðalsteinsdóttir S, Gíslason D. Öndunar- og meltingarfæraeinkenni hjá 7-10 ára börnum í Reykjavík. Læknablaðið 2015; 101: 131-5.
3. Martinez FD. Children, asthma, and proton pump inhibitors: costs and perils of therapeutic creep. JAMA 2012, 307: 406-7. 
4. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 310-9.
5. Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC. Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studies. Am J Med 2011; 124: 519-26.

Grein fengin af vef læknablaðsins.