Hvað er árátta og þráhyggja?

Í daglegu tali eru hugtökin árátta (compulsion) og þráhyggja (obsession) oft notuð til að lýsa undarlegri, óæskilegri eða óviðeigandi hegðun. Ef gert er óhóflega mikið af einhverju, er sagt að viðkomandi sé með áráttu og ef sá hinn sami hugsar oft um eitthvað er sagt að hann sé með þráhyggju.

Meðal sálfræðinga og geðlækna hafa hugtökin árátta og þráhyggja tæknilega merkingu. Greiningin áráttu-þráhyggju röskun felur ekki eingöngu í sér að viðkomandi geri eitthvað oftar en flestir aðrir eða hugsi um eitthvað tiltekið oftar en góðu hófi gegnir. Árátta-þráhyggja felur í sér mun alvarlegra ástand en svo.

Árátta-þráhyggja hefur nokkra sérstöðu miðað við aðra geðsjúkdóma. Ólíkt mörgum öðrum þá eru einkennin mjög lík hjá börnum og fullorðnum, og allt að 50% fullorðinna sjúklinga segja að sjúkdómurinn hafi byrjað strax á unga aldri (innan við 5% fullorðinna með aðra geðsjúkdóma (t.d. geðklofa) hafa einkenni um röskunina í æsku). Það er samt ekki fyrr en á síðustu áratugum sem athyglinni hefur verið beint að börnum og unglingum með áráttu-þráhyggju. Rannsóknir á áráttu-þráhyggju röskun meðal barna og unglinga hafa því aukist til muna á síðustu árum.

Hvað einkennir áráttu og þrjáhyggju hjá börnum?

Það er mjög mikilvægt að gera skýran greinarmun á eðlilegri áráttuhegðun sem tilheyrir ákveðnum aldri og þroska barna og klínískri áráttuhegðun sem einkennir börn með áráttu-þráhyggju. Það er til dæmis algengt að börn vilji fylgja ákveðinni rútínu áður en farið er að sofa á kvöldin. Það er einnig algengt að börn hafi gaman að því að raða leikföngum sínum á tiltekin hátt. Þetta eru ekki dæmi um áráttur sem þarf að hafa áhyggjur af. Munurinn á eðlilegum áráttum barna og klínískum áráttum felst meðal annars í fernu:

Klínískar áráttur er óhóflegar, þ.e.a.s. þær vara lengur, taka lengri tíma.

Það er munur á því um hvað árátturnar snúast, það er t.d. óalgengt að eðlileg börn hafi þvottaáráttur.

Eðlilegar áráttur hætta yfirleitt um 9 ára aldur.

Viðbrögðin við því þegar rútínunni er raskað eru mun ofsafengnari ef um er að ræða klíníska áráttu heldur en eðlilega áráttu.

Grundvallareinkenni áráttu-þráhyggju eru síendurteknar og ágengar hugsanir og síendurtekið hegðanamynstur sem virðist þjóna einhverjum tilgangi, t.d. að þvo sér. Þessi einkenni verða að vera í slíkum mæli að þau dragi úr starfshæfni barnsins í daglegu lífi. Meðal barna sem hafa áráttu-þráhyggju röskun er algengast að þráhyggja snúist um smit eða sýkingar. Algengasta tegnund áráttu meðal barna er ýmiss konar þrifnaður, það kemur ekki óvart því áráttur tengjast oftast þráhyggjum. Í Töflu 1 má sjá yfirlit yfir algeng einkenni um áráttu-þráhyggju hjá börnum. Þess ber að geta að sömu einkenni má sjá hjá fullorðnum, eins og áður kom fram er birtingarform þessarar röskunar mjög líkt hjá börnum og fullorðnum.

Tafla 1. Algeng áráttu-þráhyggju einkenni meðal barna:

Samkvæmt rannsókn sem National Institute of Mental Health lét gera voru um 85% þeirra barna sem voru með áráttu-þráhyggju með þvottaáráttur. Ef frá eru talin yngstu börnin leiddi þessi sama rannsókn í ljós að mjög fátítt var að börn hefðu annað hvort einungis áráttur eða einungis þráhyggjur, í langflestum tilfellum voru þau bæði með áráttu og þráhyggju. Yngstu börnin (6-8 ára) í rannsókninni skáru sig nokkuð úr hvað þetta varðar. Þau greindu ekki frá neinum þráhyggjum í tengslum við árátturnar, þess í stað lýstu þau ómótstæðilegri löngun til að haga sér eins og þau gerðu.

Í fjölmörgum rannsóknum hefur komið í ljós að nær undantekningalaust breytast einkenni áráttu-þráhyggju röskunar með aldrinum. Það fyrsta sem foreldrar taka yfirleitt eftir er að barnið athugar allar læsingar vel og vandlega og hvort skúffur og skápar séu lokaðir. Þegar barnið eldist taka síðan við serimóníur sem snúast um að raða, telja eða þrífa. Slíkar áráttur vara oft fram á fullorðinsár. Meðal fullorðinna sjúklinga er athugunarárátta algengust.

Áhrif áráttu og þráhyggju á daglegt líf barna

Áhrif áráttu-þráhyggju á líf barns eru mjög mikil. Eftir því sem serimóníur, sem barninu finnst að verði að framkvæma, verða flóknari þeim mun erfiðara er fyrir börnin að eiga eðlileg félagsleg samskipti við vini og kunningja. Serimóníurnar geta líka verið mjög tímafrekar þannig að lítill tími er eftir af deginum til að sinna öðrum verkefnum. Hjá barni með áráttu-þráhyggju geta einföldustu verkefni orðið þeim ofviða. Barn með athugunaráráttu getur til dæmis verið marga klukkutíma að vinna stutt heimaverkefni, vegna þess að svo mikill tími fer í að að athuga hvort allt sé rétt. Barn með smit/sýkingarþráhyggju getur átt mjög erfitt með að opna hurðir, taka í hönd annarra eða jafnvel að rekast utan í annað fólk, svo ekki sé talað um að nota almenningssalerni. Rapoport (1990) lýsir til dæmis sex ára dreng sem tók upp hluti með olnbogunum - af ótta við að óhreinka hendurnar. Þegar drengurinn var rétt orðinn sjö ára þvoði hann sér um hendurnar að meðaltali 35 sinnum á dag og snerti helst ekkert með berum höndum. Ef hann snerti gleraugu sín eða skó með fingrunum, þýddi það margra mínútna handþvott með brennandi heitu vatni og sterkri sápu.

Hverjir fá áráttu og þráhyggju

Í fyrstu var álitið að árátta-þráhyggja væri mjög sjaldgæf meðal barna. Bent hefur verið á að líkleg skýring á því sé tregða geðlækna/sálfræðinga til að greina börn með áráttu-þráhyggju. Í danskri rannsókn kom til dæmis í ljós að á tímablinu frá 1970 til 1986 uppfylltu 1,33% barna sem lögð voru inná geðdeildir í Danmörku viðurkennd greiningarviðmið fyrir áráttu-þráhyggju. Einungis 13% þessara barna fengu greininguna. Flest börnin fengu greininguna barnataugaveiklun (neurosis infantalis) og aðlögunarröskun (maladjustment). Þeir sem stóðu að rannsókninni benda á að líkleg skýring á þessari tregðu fagfólks til að greina börn með áráttu-þráhyggju megi rekja til þess að batahorfur barna með þessa greiningu voru almennt taldar frekar slakar. Nýlegar rannsóknir benda til að um 0,5 til 1% barna þjáist af áráttu og þráhyggju.

Meðal drengja er algengt að fyrstu einkenni áráttu-þráhyggju geri vart við sig frá 7 til 10 ára en ekki fyrr en um kynþroska hjá stúlkum. Drengir eru líklegri en stúlkur til þess að eiga skyldmenni með áráttu-þráhyggju eða Tourette heilkenni. Meðal fullorðinna er svipað hlutfall karla og kvenna með þessa röskun.

Hvernig er árátta og þráhyggja greind hjá börnum?

Greining á áráttu-þráhyggju þarf að fara eftir viðurkenndu greiningarkerfi eins og DSM-IV eða ICD-10. Sömu greiningarviðmið eru notuð fyrir börn og fullorðna.

Líkt og með aðrar geðrænar raskanir er mikill breytileiki meðal þeirra sem greinast með áráttu-þráhyggju. Einkennin geta verið gjörólík milli einstaklinga og röskunin getur haft mismikil áhrif á líf barnsins eftir því hver á í hlut. Eitt barn getur til að mynda haft þráhyggjur sem snúast um óhreinindi eða sýkingar. Það er ekki óþekkt að slíkt komi jafnvel í veg fyrir að barnið borði (af ótta við að veikjast). Annað barn getur hugsanlega verið haldið þeirri áráttu að snerta alla hluti. Sú meðferð sem þessi börn þurfa á að halda þarf því að takast á við gjörólíka hluti. Því er nauðsynlegt að sálfræðilegt mat sé eins nákvæmt og ítarlegt og mögulegt er. Það er forsenda þess að meðferð verði markviss og árangursrík.

Í mati á áráttu-þráhyggju verður að taka fullt tillit til þess að um samslátt (comorbidity) við aðrar raskanir gæti verið um að ræða. Sum börn sem greinast með áráttu-þráhyggju, greinast jafnframt með þunglyndi, félagsfælni, athyglisbrest með ofvirkni eða Tourette heilkenni. Samsláttur við aðrar raskanir getur kallað á ólíkar áherslur í meðferð.

Líkt og með aðrar geðraskanir sem hrjá börn er ekki eingöngu hægt að reiða sig á upplýsingar frá barninu, upplýsingar frá foreldrum og kennara verða einnig að liggja fyrir. Nákvæm greining á áráttu-þráhyggju getur til dæmis falið í sér eftirfarandi:

Viðtöl við a.m.k. þrjá fullorðna sem umgangast barnið mikið (foreldrar og kennari).

Læknisskoðun.

Stöðluð sálfræðileg próf. Mjög mismunandi er hvaða próf er rétt að leggja fyrir. Ef barnið á jafnframt við námsörðugleika að stríða er gott að leggja fyrir greindarpróf og hæfnispróf. Ýmis taugasálfræðileg próf eru oft notuð sem og hegðunarlistar (t.d. CBCL).

Viðtal við barnið. Oftast er um að ræða klínískt, óformlegt viðtal. Stundum er þó notast við stöðluð eða hálfstöðluð viðtöl (t.d. DIS-C greiningarviðtalið og CYBOCS)

Bein athugun á hegðun barnsins.

Hvað veldur áráttu og þráhyggju

Árátta og þráhyggja orsakast væntanlega eins og flest eða öll geðræn vandamál af flóknu samspili arfgerðar og umhverfis. Þekking á því samspili er enn sem komið fremur tamörkuð. Það getur engu að síður verið gagnlegt að benda á einstaka þræði í hinum flókna vef orsaka.

Arfgerð

Traustar vísbendingar eru um að erfðir skipti máli í áráttu og þráhyggju. Fræðimenn eru jafnvel þeirrar skoðunar að erfðaþátturinn sé einfaldari hér en t.d. í geðklofa eða svokallaðri tvískautaröskun (færri gen). Þá hafa menn leitt líkur að mikilvægi vissra taugaboðefna svosem serótóníns og jafnvel dópamíns en áhrif þessara taugaboðefna eru þekkt í sambandi við þunglyndi (serótónín) og geðklofa (dópamín) og vitað er að lyf sem hafa áhrif á þessar raskanir hafa áhrif á þessi boðefni. Þá hafa komið fram á allra síðustu árum hugmyndir um að í vissum tilvikum kunni árátta og þráhyggja af stafa af ónæmisviðbrögðum við sýkingum. Þær hugmyndir eru samt sem áður enn sem komið er hreinar vangaveltur. Enda þótt erfðaþáttur sé tvímælalaust mikilvægur í áráttu og þráhyggju má ætla að hann skapi fyrst og fremst skilyrði til þess að vandinn þróist. Því verður að skyggnast um víðar.

Umhverfið 

Annar þráður í orsakavefnum virðist vera að áráttan viðheldur sjálfri sér ef svo má segja. Manni dettur í hug að hann hafi ekki slökkt á eldavélinni enda þótt hann sé nokkurn veginn viss um að hann geri það alltaf. Hann finnur til vanlíðunar þar sem honum finnst ekki útilokað að hann hafi gleymt því í þetta skiptið. Hann fer því heim og athugar málið. Vanlíðunin hjaðnar og honum líður betur um stund. Þetta eykur líkurnar á því að aftur verði farið heim þegar honum nú dettur í hug að hann hafi e.t.v. ekki athugað nógu vel alla takkana á eldavélinni eða gleymt að læsa á eftir sér þegar hann fór aftur út. Léttirinn sem athöfnin veldur, a.m.k. tímabundið, festir hana í sessi sem viðbrögð við vanlíðan. Þessi hugmynd kemur fram í hinni svonefndu tveggjaþáttakenningu um áráttu og þráhyggju.

Svo virðist sem pörun verði oft á milli áreita (hugsana, hluta) og t.d. ótta. Þetta þýðir að þegar einstaklingurinn mætir áreitinu (óhreinindum, hugsun um smit) verður hann hræddur eða finnur til óþæginda. Hann hliðrar sér hjá þessu með því t.d. að þvo sér. Þvotturinn hefur tvenns konar afleiðingar: 1) Hliðrunin styrkist í sessi eins og önnur hegðun sem hefur þægilegar afleiðingar í bili. 2) Óttinn við áreitið (óhreinindin) viðhelst þar sem ekki er horfst í augu við það nægilega lengi til þess að það slokkni á óttanum. Eins og síðar verður vikið að felst hefðbundin atferlismeðferð við áráttu og þráhyggju í því að koma í veg fyrir að þetta tvennt viðhaldi vandanum.

Ýmsir sem eiga við áráttu og þráhyggju að stríða virðast ofmeta (ef svo má segja) ábyrgð sína á því sem gerist eða kann að gerast. Þeim finnst t.d. að ef þeir aki fram hjá slösuðum vegfaranda án þess að taka eftir honum beri þeir alla ábyrgð á dauða hans ef svo illa færi að hann kæmist ekki undir læknishendur og dæi af þeim sökum. Þar af leiðandi finnst þeim þeir vera knúnir til að aka aftur og aftur úr vinnu og heim ef vera kynni að einhver lægi slasaður einhvers staðar á leiðinni. Oft dregur úr þessari endurskoðunaráráttu ef fólk kemst í umhverfi þar sem skýrt er að aðrir beri ábyrgðina. Benda má á ýmsar uppeldisaðstæður sem geta alið á slíkri ofvaxinni ábyrgðarkennd. Ef allt þetta er dregið saman má segja að árátta og þráhyggja orsakist af flóknu samspili umhverfis og arfgerðar. Þar að auki kann vægi hinna ýmsu þátta að vera breytilegt frá einu tilviki til annars.

Hvaða meðferð er hægt að veita?

Því var lengi haldið fram að árátta-þráhyggja væri sá geðsjúkdómur sem einna erfiðast var að meðhöndla. Ástæður þess má líklega rekja til þess að sálgreining og ýmis konar geðlyf (psychotropic medicine) hafa ekki áhrif á áráttu-þráhyggju. Það var ekki fyrr en á sjötta áratugnum að þetta viðhorf fór að breytast eða þegar var uppgötvað að hægt væri að ráða niðurlögum á áráttu-þráhyggju með atferlismótun. Fyrstu lyfin við áráttu-þráhyggju komu fram stuttu síðar. Nú til dags eru ýmsar gagnlegar lækningar í boði fyrir fólk sem er haldið áráttu-þráhyggju.

Ýmis álitamál koma upp í meðferð barna með áráttu-þráhyggju. Sumum þeirra er ekki svarað með rannsóknum, þess í stað snúast þau miklu frekar um þann ramma sem heilbrigðiskerfið setur utan um meðferð sem veita má fólki með geðræna kvilla. March og félagar (1997) hafa tekið saman ráðleggingar frá nokkrum af helstu sérfræðingum á þessu sviði um hvernig sé best að standa að meðferð fólks (þar með talið barna) með áráttu þráhyggju. Þessar ráðleggingar verða ekki tíundaðar hér, en allir þeir sem ætla að veita barni með áráttu-þráhyggju meðferð ættu að kynna sér þær.

Hugræn atferlismeðferð og lyfjameðferð hefur skilað bestum árangri í meðferð áráttu og þráhyggju hjá börnum og unglingum, líkt og hjá fullorðnum. Algengustu lyfin sem eru notuð í því skyni hafa ekki slæmar skammtímaafleiðingar. Enn sem komið er liggja ekki fyrir niðurstöður rannsókna þar sem langtímaáhrif lyfjanna eru athuguð á börnum en það stendur til bóta með yfirstandandi viðamikilli rannsókn á því sviði.

Hverjar eru batahorfur barna sem greinast með áráttu og þráhyggju?

Á síðari hluta níunda áratugarins fjölgaði rannsóknum mjög mikið á áráttu-þráhyggju röskun. Sjúkdómur sem áður hafði verið talinn afar sjaldgæfur var allt í einu orðinn sýnilegur. Almenningi jafnt sem fagfólki kom mjög á óvart hversu algeng þessi röskun var í raun og veru. Einn af fremstu rannsóknarmönnum á þessu sviði gekk meira að segja svo langt að tala um falinn faraldur.

Fólk sem áður hafði lifað með röskunina án þess að fá nokkuð við hana ráðið gat nú allt í einu leitað sér aðstoðar. Háværar raddir heyrðust meðal þessa fólks að það mundi ekki eftir sér öðruvísi en með áráttur eða þráhyggjur. Rannsakendur lögðu við hlustirnar og fóru að kanna hvort börn gætu einnig verið með áráttu-þráhyggju, en til þessa höfðu þeir talið það ákaflega sjaldgæft. Með áreiðanlegri greiningarviðmiðum og breyttum tíðaranda kom í ljós að röskunin var algengari hjá börnum en í fyrstu var talið.

Rannsóknir leiddu jafnframt í ljós að heilbrigðiskerfið hafði haft afskipti af þessum börnum en þau greind vitlaust. Ástæðuna megi rekja til tregðu fagfólks, í fyrsta lagi að greina börn með röskun og í annan stað að greina röskun sem fæli í sér svo slæmar batahorfur. Núna hefur aftur komið í ljós að hugmyndir manna um slæmar batahorfur áráttu-þráhyggju sjúklinga eru ekki lengur á rökum reistar. Síendurteknar rannsóknir hafa sýnt að með hugrænni atferlismeðferð, eða atferlismeðferð, megi ná langvarandi bata í allt að 70% tilvika. Hvernig hægt er hjálpa hinum 30% sem ekki fá bót meina sinna er verið að vinna að af fullum krafti. Greiningin áráttu-þráhyggju röskun gefur því alls ekki tilefni til eins mikillar svartsýni eins og áður. Rannsóknir benda einnig til þess að lyf sem hamla endurupptöku taugaboðefnisins serótónín eru mjög gagnleg.

Ægir Már Þórisson BA í sálfræði

Heimildir: persona.is