Svefn ungra barna

Eitt viðamesta þroskaferli ungbarna er að móta svefn- og vökuhrynjandi eða dægursveiflu.  Sum börn virðast nánast sjálfkrafa taka upp á að sofa meira á næturnar en vaka lengur á daginn, en öðrum börnum eiga foreldrar erfitt með að kenna mun á nóttu og degi.  Hér verður eingöngu fjallað um svefnvanda barna til 2 ára aldurs.

Almennt um svefn

Talað er um svefn í fimm stigum eftir dýpt svefnsins.  Fyrstu fjögur þeirra einkennast af mis djúpum svefni og kallast NREM-svefn (non rapid eye movement) en fimmta stigið sem er grunnur svefn einkennist af hröðum augnhreyfingum og er kallaður REM-svefn (rapid eye movement), öðru nafni draumsvefn. Einnig er talað um svefnhringi þegar farið er um tvö eða fleiri svefnstig.  Hver einstaklingur fer nokkra slíka hringi yfir nóttina.  Dýpsti svefninn, eða svefnstig 3 og 4, er ríkjandi fyrri hluta nætur.  Draumsvefn aftur á móti seinni hluta nætur.  Nýfædd börn eyða lengri tíma í REM-svefn en fullorðnir.  Sofa sem sagt meira grunnum svefni.
Flest nýfædd börn sofa í nokkuð jöfnum lúrum allan sólarhringinn.  Síðan breytist þetta smátt og smátt þannig að um 6 mánaða aldur er lengd á nóttu komin í 10 til 12 klukkutímar og helst í þeirri lengd með litlum breytingum til 2-3 ára.  Nótt hjá barni með svefnvandamál er oftast um 1 klst. styttri en hjá sama barni þegar svefnvandinn er yfirstaðinn. Mun meiri einstaklingsmunur er milli barna á lengd daglúra en lengd nætursvefns.  Fjöldi daglúra er oftast 3 á dag til 4-6 mánaða aldurs, eftir það fækkar þeim í tvo.  Um 1 árs aldur (frá ca. 9 til 14 mánaða) fer barn síðan að sofa 1 daglúr.  Börn eru mjög mis gömul þegar þau hætta að sofa á daginn eða á bilinu 18 mánaða til 5 ára.

Svefnvandamál

Vandamál tengd svefni eða svefnvenjum eru algengar ástæður þess að foreldrar leita með börn sín til barnalækna og á heilsugæslustöðvar.  Samkvæmt rannsókn, sem gerð var hér á landi, stækkar sá hópur, sem á við svefnvandamál að stríða að mati foreldra, úr 15% í 20 % eftir þriggja mánaða aldur.  Rannsóknir frá Bretlandi og Bandaríkjunum sýna sömu tölur eða um 10-30 % barna á fyrsta ári og um 20 % barna undir 5 ára aldri.
Skilgreiningar bæði fagfólks og foreldra á því hvenær svefn verður vandamál er misjafnar.  Einkenni þeirra sem leitað er með á göngudeild barna með svefnvandamál fara nokkuð eftir aldri.  Algengast er þó að einkennin séu að þau vakni oft upp að nóttu, eigi erfitt að sofna og síðan vandræði tengd daglúrum.  Um 95% barnanna eru að vakna upp á næturnar, að meðaltali 5-6x á hverri nóttu, um 70-80% barnanna hafa einnig vandamál tengt því að fara að sofa (t.d. lengi að sofna og/eða þurfa aðstoð) og um 77%  barnanna hafa vandamál tengd daglúrum (t.d. stuttir og óreglulegir).
Þrátt fyrir að svefnvandamál barna tengist oft öðrum vandamálum, eins og heilsufarsvandamálum eða geðrænum kvillum, er það ekki fyrr en nýlega sem menn fóru að viðurkenna þetta sem mikilvægt vandamál sem þyrfti að skoða og meðhöndla sérstaklega.  Svefnvandamál geta verið rangtúlkuð sem afleiðing annarra vandamála þegar svefnröskunin er í rauninni orsökin eða frumvandamálið.
Þó að heilbrigðisstarfsfólk flokki svefnvandamál oft sem minni háttar vanda, þá eru foreldrar barna með svefnvandamál oft örvæntingafullir og undir miklu álagi.  Svefnleysi foreldranna sjálfra hefur áhrif á hæfni þeirra til að takast á við verkefni og skyldur daglegs lífs og þá jafnframt svefnvanda.barnsins.

Þrátt fyrir að mörg vandamál tengd svefni barna leysist með tímanum án íhlutunar heilbrigðiskerfisins,  þá verður hluti þeirra langvinnur og einnig geta svefnvandamál byrjað á hvaða aldri sem er, þ.e.a.s. barn sem sefur vel á fyrsta aldursári getur farið að sofa illa á öðru aldursári eða seinnaHugsanlegar orsakir fyrir svefnvandamálum ungbarna

Mikilvægur undanfari meðferðar er að reyna að gera sér grein fyrir hugsanlegum orsökum vandans og meðhöndla þá ef hægt er.  Þetta er ekki alltaf einfalt enda ekki víst að orsakaþættir séu til staðar þegar foreldrar leita sé aðstoðar, þeir geta verið löngu farnir,  það getur t.d. átt við varðandi veikindi barns, eins og endurteknar eyrnabólgu sem eru úr sögunni þegar foreldrar leita sér aðstoðar. Einnig eru sumir orsakaþættir sem ekki nokkur vill /eða getur breytt eins og lundarfar barns eða barnið hefur eignast nýtt systkini eða aðrar breytingar orðið á daglegu lífi barnsins. Hugsanlegar orsakir eru ekki alltaf neikvæðar þrátt fyrir að þær hafi neikvæð áhrif á svefn barnsins.
Hugsanlegir áhrifaþættir svefnvandamála eru oft margir og erfitt að segja til um hvað hefur áhrif á hvað.  Þetta tengist barninu sem einstaklingi og foreldrunum sem einstaklingum og síðan ýmsum umhverfis- og umönnunarþáttum og síðan innbyrðis tengslum alls þessa.  Orsakavaldar eru líklega margir og spanna bæði líkamlega, andlega og félagslega þætti.
Hægt er að flokka hugsanlega orsakavalda á eftirfarandi hátt:   1)  líkamleg veikindi barns eins og; eyrnabólga, vélindabakflæði, astmi o.fl.,  2)  ýmsir þroskatengdir þættir hjá barninu,  3) lundarfar eða skapgerð barnsins,  4) ýmsir umhverfisþættir eins og breytingar á daglegur lífi fjölskyldu eða erfið lífsreynsla barnsins, 5) þættir tengdir foreldum eins og veikindi þeirra.  Hér fyrir neðan verður fjallað lítillega um hvern og einn þessara þátta, athugið að þeim er ekki raðað eftir mikilvægi enda ekki auðvelt að segja til um hvort eitt sé mikilvægara en annað.

Líkamleg veikindi barns eða verkir

Þá er átt við ef svefnmynstur ruglast í veikindum og lagast ekki aftur þó að veikindin gangi yfir.  Börnum, sem hafa svefnvandamál fyrir veikindi, versnar nær alltaf þegar þau veikjast.  Veikindi eru helst: eyrnabólga, þvagfærasýkingar, nýrnabakflæði, ofnæmi, exem, astmi og öndunarfærasýkingar.  Miklar ælur eða bakflæði frá vélinda, þrálát hægðatregða og mjólkuróþol.  Algengt er að börn með svefnvandamál séu sögð hafa haft ungbarnakveisu á fyrstu mánuðum.

Þroskatengdir þættir hjá barninu

Algengt er að svefnvandræði tengist ákveðnum þroskaskeiðum hjá barni, það er um ca.  4, 7, 10 og 14 mánaða. Skýringin á því er að um (3-)4 mánaða læra börn einfalda afleiðingu af eigin athöfnum eins og gráti,(6-)7 mánaða prófa þau sig áfram með hvort þau geti ráðið hver gerir hvað (sett í rúmið, o.fl.), (9-)10 mánaða lærir barn að standa upp, (12-)14 mánaða lærir barn að ganga. Þroskatengdur þáttur er einnig sá hæfileiki barnsins að sofna sjálft, en það er meðfæddur eiginleiki hjá barni, en getur truflast af ýmsum ástæðum.  Um 80% barna sem eiga við svefnvandamál að stríða geta ekki sofnað án aðstoðar (sú aðstoð getur verið t.d. pelagjöf og rugg).
Aðrir þættir tengdir þroskaþáttum er svokallaður “aðskilnaðarkvíði” hjá barni, þessi þáttur er áberandi hjá sumum börnum en öðrum ekki, oftast þá um 9 mánaða aldur.  Síðast er upp talinn þáttur þar sem barn hefur ekki aðgreint sig frá móður sinni sem er áberandi hjá t.d. börnum sem eru mikið ein með móður sinni og eru mikið á brjósti.

Skapgerð eða lundarfar barnsins

Ungbörn sem eru auðtrufluð er hættara við að eiga við svefnvanda að stríða.  Einnig eru ákveðin lundarfarseinkenni meira áberandi hjá börnum með svefnvandamál.  Þau eru:  hreyfivirkni, minni aðlögunarhæfileiki og minni hrynjandi.

Umhverfisþættir

Þessu þætti er skipt í þrjá undirflokka: erfiða lífsreynslu hjá barninu, breytingar á daglegu lífi fjölskyldunnar, húsnæði fjölskyldunnar.
Erfið lífsreynsla hjá barninu.  Eins og sjúkrahúsvist, svæfing eða blóðprufa.   Hjá eldri börnum getur sumt sjónvarpsefni valdið truflunum á svefni eða barnið hefur lent í útistöðum við önnur börn, orðið fyrir slysi o.s.f.
Breytingar á daglegu lífi fjölskyldu. Hér er átt við breytingar eins og skilnað foreldra, endurtekna flutninga fjölskyldu, annað foreldri mikið í burtu og að barnið eignaðist nýtt systkini.
Húsnæði fjölskyldu.  Ef fjölskyldan býr mjög þröngt. t.d. þegar allir sofa í sama herbergi og foreldrar hafa áhyggjur af því að eitt barn veki annað.  Hér er einnig átt við ef margir fullorðnir koma að uppeldi barnsins og mismunandi skoðanir eru í gangi varðandi ummönnun þess.  Áhyggjur af nágrönnum, sérstaklega þar sem hljóðbært er milli íbúða og nágranninn er kvörtunargjarn, getur haft áhrif.

Þættir tengdir foreldrum

Þessum þáttum er skipt í tvo undirflokka:  veikindi foreldra og samskipti.
Veikindi foreldra. Sjúkdómar, þar sem reglulegur svefn hjá foreldri er mikilvægur til að halda einkennum viðkomandi sjúkdóms í skefjum.  Þetta eru sjúkdómar eins og þunglyndi,  MS og flogaveiki,  einnig sjúkrahúsinnlögn foreldra og það álag sem því getur fylgt. Mjög fáir foreldrar eru meðvitaðir um áhrif eigin veikinda á svefn barnsins.
Samskipti.  Samskipti foreldra við aðra geta haft mikið að segja um þróun svefnvandamála hjá barni.  Lítill stuðningur frá öðrum eða ruglingslegar leiðbeiningar (bæði frá fagaðilum og vinum) varðandi brjóstagjöf, næringu, svefnvenjur og barnauppeldi.

Einkenni svefnvandamála hjá ungum börnum

Helstu einkenni svefnvandamála hjá ungum börnum eru að þau  vakna oft upp á næturnar og eiga erfitt með að sofna.  Önnur einkenni sem ekki síður er mikilvægt að meðhöndla er erfiðleikar tengdir daglúrum, pirringur og vanlíðan á daginn og ruglingur á svefnrytma.  Hér fyrir neðan verður fjallað lauslega um hvert einkenni.

Að vakna á nóttunni

Sterkasta einkenni vandamála tengt svefni barna eru næturvaknanir, þ.e.a.s. barnið er að vakna oftar upp á næturnar en foreldrar telja eðlilegt. Sýnt hefur verið fram á að flest börn rumska nokkrum sinnum yfir nóttina, það er í sjálfu sér ekki vandamál.  Það getur aftur á móti skapað vandamál þegar barnið vekur foreldra sína til fá aðstoð við að sofna aftur.
Ekkert eitt viðmið er rétt þegar metið er hvort ungbarn vaknar of oft upp á næturnar.  Þar skiptir máli hve lengi barnið vakir og hve barnið er órólegt á meðan á þessari vöku stendur.  Hægt er að miða við að barn með minni háttar svefnvandamál sem er 5-8 mánaða vakni 3x eða oftar á nóttu 3 daga vikunnar eða vaki lengur en 30 mín í eitthvert skipti. Barn 9-14 mánaða þarf að vakna 1x eða oftar 3 daga vikunnar eða vaka lengur en 30 mín.  Barn 15mán –2 ára þarf að vakna 4x í viku eða oftar eða

vaka lengur en 30 mín.  Til viðmiðunar er hægt að geta þess að börnin sem koma á göngudeild barna með svefnvandamál á LSH vakna að meðaltali 5-6x á nóttu og eru að meðaltali um 1 árs.Erfiðleikar við að sofna
Börn sem geta farið að sofa sjálf að kvöldi, eru ólíklegri til að vekja foreldra sína ef þau vakna að nóttu, heldur en hin sem þurfa aðstoð til að sofna að kvöldi.  Sum börn á aldrinum 9-14 mánaða geta þó þurft nærveru einhvers þegar þau eru að sofna án þess að það sé vandamál. Hafa þarf í huga að barn kallar eftir því sama á næturnar og það sofnar út frá á kvöldin.  Þá er átt við nærveru, að drekka, rugg eða annað.

Daglúrar

Algengast er að börn með vandamál tengd daglúrum séu að sofa stutta og óreglulega lúra.  Mjög fáir hafa athugað tengsl daglúra við nætursvefn.  Megin reglan í mati á vandamálum tengdum daglúrum er að rytmi í dagsvefni sé rangur og þar er algengast að vakan fyrir nóttina sé of stutt en lengsta vaka dagsins þarf að vera fyrir nóttina.

Vanlíðan og pirringur barns á daginn:
Foreldrar lýsa þessum þætti þannig að barnið er pirrað, unnir sér illa og sé alltaf á handlegg en sé ekki endilega ánægt þar.  Þetta einkenni er eingöngu notað með öðrum en getur ekki staðið eitt og sér undir því að barnið eigi við svefnvanda að stríða.

Ruglingur á dag- og næturhrynjandi:
Þá er lengsti samfelldi svefn hjá barninu ekki á sama tíma og hjá öðrum í fjölskyldunni t.d. ef nótt hjá barni er frá kl 6 að morgni til kl 14 eftir hádegi.

Einkenni svefnvandamála hjá eldri börnum

Eldri börn geta haft önnur einkenni en þau sem yngri eru. Algeng einkenni svefnvandamála hjá eldri börnum (eftir 2-5 ára) eru slæmir draumar eða martraðir og að geta ekki sofnað að kvöldi.  Önnur einkenni eldri barna eru t.d. að ganga í svefni, pissa undir í svefni, gnísta tönnum (ekki verður fjallað um þessa þætti hér).

Meðferðarleiðir

Skiptar skoðanir eru varðandi það hvað sé til ráða til að bæta svefn barnsins. Vænleg leið er að blanda saman fleiri en einni tegund af meðferð og hafa þar megin áherslu á “fræðslu” til foreldra.

Lyfjameðferð

Ekki eru til neinar tölur frá Íslandi varðandi algengi þess að börnum sé gefið róandi lyf vegna svefnvandamála, né hefur verið gerð athugun á árangri þess konar meðferðar hér á landi.  Í rannsóknum erlendis frá hefur lyfjameðferð, þegar hún er notuð ein og sér, skilað slökum árangri.

Atferlismeðferð

Atferlismeðferð er hægt að beita á mjög mismunandi máta.  Sá háttur eða aðferð sem hefur verið algengastur hér á landi (og raunar víða annars staðar í heiminum) er sú sem kölluð hefur verið ”control crying”.  Í þeirra meðferð er barnið lagt til svefns í rúmið sitt og foreldrar fara fram, síðan fara foreldrar inn til barnsins með ákveðnu millibili og stoppa stutt við í hvert sinn eða ½-1 mín og fara síðan aftur fram.  Bilið eða tíminn milli þess sem farið er inn til barnsins er síðan lengt skipulega (oft frá 5 mín. í 10 mín. og kolla af kolli allt upp í 60 mín. eða meira).Þessi meðferðarleið hefur sýnt sig að skili árangri, það er börnin hætta í mjög mörgum tilfellum að vakna upp á næturnar.  Hún hefur verið mjög útbreidd, líklega vegna þess að hún er einföld, gerð eftir mjög ákveðinni uppskrift og hefur verið ætluð börnum frá 6 mánaða aldri (stundum enn yngri).  Þessi meðferð hefur sætt töluverðri gagnrýni undanfarin ár frá þeim sem vinna með foreldum barna með svefnvandamál víða í heiminum.  Tvær ástæður eru fyrir því: í fyrst lagi er ekki vitað hvaða áhrif það hefur á barn að gráta eitt inni í herbergi í langan tíma án þess að nokkur sé hjá því, sérstaklega er þetta áhyggjuefni hjá börnum yngri en 18 mánaða og í öðru lagi þá eru foreldrar oft ófúsir til að fara eftir þessu ráði. Við mat á því hvort þessi aðferð skuli notuð skiptir aldur barns og lundarfar megin máli.  Alltaf skal leita þeirra leiða sem er átakaminnst fyrir barnið og fjölskyldu þess.
Til er önnur tegund atferlismeðferðar sem hefur notið meiri vinsælda undanfarið.  Sú aðferð er kölluð ”shaping technique” og felst í því að  draga úr þeirri þjónustu eða aðstoð sem barnið fær bæði þegar það fer að sofa og einnig ef það vaknar upp á næturnar.  Dregið er skipulega úr þjónustunni þangað til barnið lærir að sofna sjálft. Oftast situr einhver fullorðinn inni hjá barninu alveg frá því það er lagt í rúmið þar til það sofnar.  Sá sem situr (eða liggur) hjá barninu er að öllu leyti góður við það, þó takmörk séu sett á hvaða þjónusta sé í gangi.  Aðal munurinn á þessum tveim aðferðum er það hvort barnið sé látið gráta eitt inni í herbergi eða ekki.  Ef seinni aðferðin er notuð er unnið í því rólega að draga sig í hlé og yfirgefa herbergið eftir að barnið er lagt til svefns að kvöldi.  Hægt er að vinna þessa aðferð mis hratt, einnig er hægt að útfæra hana á mismunandi máta.    Fræðsla
Með auknum skilningi og þekkingu foreldra á ýmsu tengdu þroska barna styrkjast þeir í sínu foreldrahlutverki.  Auka þekkingu þeirra á þroska svefns, lundarfari og  upplifun barns af umhverfinu. Undirbúa foreldra til að gera raunhæfar kröfur bæði til barnsins og sjálfar sín, og að auka skilning þeirra á því sem upp kemur.  Til dæmis hver vegna barn sem er auðtruflað þolir illa breytingar eða hvers vegna barn fer að vakna oftar á næturnar og vera lengur að sofna þegar það lærir að standa upp í rúminu. Hvers vegna eitt barn grætur hærra og meira en annað barn, þrátt fyrir að ekkert virðist að.  Gott er að læra að þekkja einstaklingsmun á börnum og hvað börn geta brugðist misjafnlega við ýmsu sem upp kemur.  Eins og því að þurfa að bíða 1 mínútu eftir því að fá að drekka.
Mikilvægt er að auka skilning á mikilvægi svefns og hvernig svefnleysi foreldra hefur áhrif á viðbrögð þeirra og líðan og í leiðinni á hæfni þeirra til að takast á við svefnvanda barnsins.

Blönduð meðferð

Árangursríkasta meðferðin er oftast tvíþætt, í fyrsta lagi að fræða foreldra um ýmislegt varðandi börn,  eins og þroska, grát, lundarfar, svefn, og marga aðra þætti sem tengjast svefni, og í öðru lagi einstaklingsbundin ráðgjöf sem miða við þarfir hvers barns og fjölskyldu þess.

Í þessum pistli er fléttað saman niðurstöðum rannsókna sem undirrituð hefur unnið í samstarfi við Dr. Mörgu Thome varðandi svefnvanda íslenskra barna, við niðurstöður annarra um sama efni.

Höfundur, Arna Skúladóttir, sérfræðingur í barnahjúkrun við Lsh.

Heimild: doktor.is