Kransæðasjúkdómur – Um vágesti og von í hjarta

Axel F. Sigurðsson hjartalæknir skrifar. 

Um áratugaskeið hafa hjarta-og æðasjúkdómar verið algengt vandamál hér á landi og má rekja um þriðjung allra dauðsfalla til þessarra sjúkdóma.

Dánartíðni af völdum kransæðasjúkdóms hefur þó verið á undanhaldi og lækkaði um 80% á árabilinu 1981-2006.

Lækkun dánartíðni má rekja til þess að færri fá sjúkdóminn en áður auk þess sem horfur þeirra sem veikjast hafa batnað til muna.

Lægri dánartíðni hefur þó jafnframt i för med sér að fleiri einstaklingar en áður lifa með kransæðasjúkdóminn árum saman. Sjúkdómurinn gerir því verulegt tilkall til heilbrigðiskerfisins því þessir einstaklingar þurfa reglulegt eftirlit, lyfjameðferð og í mörgum tilvikum innlögn og meðferð á sjúkrahúsi.

Sá góði árangur sem náðst hefur í baráttunni við kransæðasjúkdóminn hér á landi er engin tilviljun og má að miklu leyti þakka þrotlausri baráttu við helstu áhættuþætti sjúkdómsins eins og hátt kólesteról í blóði, reykingar og háan blóðþrýsting. 

Hins vegar eru blikur á lofti því hratt vaxandi tíðni offitu og sykursýki vinnur gegn þeirri jákvæðu þróun sem hér hefur orðið síðustu áratugi.

Reykingar

Frábær árangur hefur náðst hér á  landi í baráttunni við tóbaksreykingar og á hann stóran þátt í því að dánartíðni af völdum kransæðasjúkdóms hefur lækkað eins mikið og raun ber vitni. Fullnaðarsigur hefur þó enn ekki unnist  því  samkvæmt nýlegum gögnum frá embætti landlæknis reyktu rúmlega 12% fullorðinna einstaklinga daglega hér á landi árið 2015. Fyrir 30 árum síðan var þessi tala hins vegar rúmlega þrefalt hærri.

Reglugerð um reykingabann á opinberum stöðum og vinnustöðum gekk í gildi á Íslandi árið 2007. Markmið hennar er að tryggja að þeir sem ekki reykja verði ekki fyrir skaða og óþægindum af völdum tóbaksreyks. Aðdáunarvert er hversu vel þetta bann hefur verið virt hér á landi.

Í dag geta Íslendingar verið nokkuð öruggir um að verða ekki útsettir fyrir tóbaksreyk á almennum mannamótum. Nokkrar undantekningar eru þó hér á. Endurtekið eru áhorfendur útsettir fyrir reykingum á fjölum virtra leikhúsa hér í höfuðbroginni. Þar er reykt í þágu listar.

Ef fullnaðarsigur á að vinnast í baráttunni við þennan mikla skaðvald þurfum við öll að taka höndum saman. Ábyrgðin er ekki síst þeirra sem eru i forsvari fyrir féags- og íþróttastarfsemi, menningu og listir. Það er mikið í húfi. Í Bandaríkjunum er enn talið að fimmta hvert dauðsfall þar í landi megi rekja til tóbaksreykinga.

Viðbættur sykur

Þótt sykursýki hafi um árabil verið sjaldgæfari hér á landi en víða erlendis hefur algengi sykursýki af tegund 2 aukist umtalsvert á síðustu árum. Í ljósi þess að sykursýkinni fylgir aukin hætta á hjarta-og æðasjúkdómum óttast margir að nýgengi og dánartíðni vegna þessarra sjúkdóma muni aukast á ný.

Tengsl offitu og sykursýki af tegund 2 eru vel þekkt. Ofþyngd og offita hefur aukist mikið hér á landi á síðustu árum og er vafalítið sá þáttur sem hvað mest hefur stuðlað að vaxandi tíðni sykursýki.

Landskannanir á mataræði Íslendinga benda til að neysla á viðbættum sykri sé óhóflega mikil. Um 80% af viðbættum sykri í fæðu okkar koma úr gos- og svaladrykkjum, sælgæti, kökum, kexi, sykruðum mjólkurvörum, morgunkorni og ís.

Þekkt er að neysla á sykruðum gos-og svaladrykkkjum getur aukið hættuna á sykursýki af tegund 2. Einnig sýna rannsóknir að fylgni er á milli neyslu á viðbættum sykri og hættu á hjarta- og æðasjúkdómum. Þá eru skaðleg áhrif á tannheilsu vel þekkt.

Rannsóknir benda til þess að verðstýring með sköttum eða vörugjöldum á vörur sem innihalda mikið magn viðbætts sykurs geti hjálpað til að draga úr neyslu slíkrar vöru. Þá er margt sem bendir til að lækkun skatta á hollari matvörur eins og grænemti, ávexti og fisk geti beint matarvenjum okkar í betri farveg.

Eitt af stærstu verkefnum lýðheilsuyfirvalda hér á landi er að sporna gegn vaxandi neyslu viðbætts sykurs. Ef ekkert verður að gert er hætt við að tíðni sykursýki muni halda áfram að aukast með tilheyrandi aukningu í dánartíðni vegna hjarta- og æðasjúkdóma.

Augljóslega er þó við ramman reip að draga. Markaðsöflin eru vel meðvituð um ánetjandi áhrif viðbætts sykurs og nýta þekkingu sína á mannlegri hegðun og breytni til að freista okkar við öll möguleg tækifæri. Sykraða kleinurhingi má nú orðið fá á öðru hverju götuhorni og sælgæti er haft í frammi á bensínstöðvum, pósthúsum og í apótekum

Nýjungar í lyfjameðferð

Lyfjameðferð gegnir mikilvægu hlutverki við meðferð kransæðasjúkdóms. Markmið slíkrar meðferðar er umfram allt að bæta lífsgæði og horfur.

Lyfjameðferð háþrýstings hefur átt stóran þátt í að draga úr tíðni hjarta- og æðasjúkdóma hér á landi. Hjartamagnyl (hjartaaspirin) og blóðfitulækkandi lyf í statin-flokki bæta horfur þeirra er greinst hafa með kransæðasjúkdóm. Ýmis lyf draga úr einkennum og lengja líf einstaklinga með hjartabilun.

Á næsta ári munum við sjá niðurstöður stórra alþjóðlegra rannsókna sem skoðað hafa nýjar leiðir í lyfjameðferð sem gætu bætt horfur og lífsgæði þeirra sem greinst hafa með kransæðasjúkdóm enn frekar.

Um er að ræða einstofna mótefni (monoclonal antibodies). Þessi lyf eru ekki gefin í töfluformi, heldur er þeim sprautað undir húð, oftast með nokkurra vikna millibili. Lyf af þessu tagi hafa verið notuð í meðferð sjálfsofnæmissjúkdóma og krabbameina af ýmsu tagi en þeim hefur lítið verið beitt við meðferð hjarta-og æðasjúkdóma.

Um 200 íslenskir hjartasjúklingar hafa síðustu misseri tekið þátt í tveimur fjölþjóðlegum rannsóknum á einstofna mótefnum. Þetta eru CANTOS rannsóknin (The Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study) og FOURIER rannsóknin (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Það eru lyfjafyrirtækin Novartis og Amgen sem fjármagna þessar rannsóknir.

Báðar þessar rannsóknir eru risastór fjölþjóðleg verkefni sem ætlað er að svara lykilspurningum um meðferð hjarta- og æðasjúkdóma í framtíðinni. Tvö rannsóknarsetur hér á landi hafa tekið þátt í þessarri vinnu, annars vegar Hjartadeild Landspítala Háskólasjúkrahúss og hins vegar Hjartamiðstöðin í Holtasmára.

Þekkt er að bólgusvörun gegnir lylkilhlutverki í æðakölkunarferlinu og á mikinn þátt í að þrengsli og stíflur myndast í mikilvægum slagæðum eins og kransæðum. Í CANTOS rannsókninni eru prófuð áhrif lyfsins Canakinumab, en það dregur úr tiltekinni bólgusvörun sem talið er að gegni lykilhlutverki í æðakölkunarferlinu. Rannsóknin beinist að sjúklingum sem fengið hafa kransæðastíflu og hafa mælst með hækkun á hs-CRP í blóði en þetta efni getur endurspeglað langvinnar, hægfara bólgur í æðakerfinu.

FOURIER rannsóknin beinist að einstaklingum sem fengið hafa kransæðasjúkdóm eða heilablóðfall. Prófuð eru áhrif lyfsins Evolocumab en það tilheyrir flokki PCSK9 hemla sem hafa mjög kröftug áhrif til lækkunar á LDL-kólesteróli.

Nýlega voru birtar niðurstöður svokallaðrar GLAGOV rannsóknar (Global Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 Antibody as Measured by IntraVascular Ultrasound) sem sýndi að meðferð með Evolocumab leiddi til minnkunar á æðakölkunarskellum hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóm, borið saman við lyfleysu. Nokkrir íslenskir hjartasjúklingar tóku þátt í þessari rannsókn á Landspítala. Þessar niðurstöður hafa styrkt kenninguna um að lyfið geti bætt horfur einstaklinga með hjarta-og æðasjúkdóma en endanlegt svar við þeirri spurningu mun þó ekki fást fyrr en á næsta ári.

Lokaorð

Þótt mikill ávinningur hafi náðst í forvörnum og meðferð hjarta-og æðasjúkdóma halda þessir sjúkdómar áfram að vera umtalsverð byrði fyrir íslenskt samfélag. Því er mikilvægt að halda fovarnarvinnunni áfram af fullum krafti og ekki síst að leggja ríkulega áherslu á mikilvægi heilbrigðs lífstíls og mataræðis.

Ekki má slá slöku við í baráttunni við tóbaksreykingar, einum mesta lýðheilsuskaðvaldi Íslendinga um áratuga skeið. Þá er vaxandi tíðni offitu og sykursýki áhyggjuefni. Nokkuð ljóst er að minnkuð neysla viðbætts sykurs getur dregið úr byrði þessarra vandamála í samfélaginu.

Íslenskir hjartasjúklingar og heilbrigðisstarfsfólk hafa á síðustu misserum lagt sitt af mörkum til tvegga stórra fjölþjóðlegra lyfjarannsókna sem á næsta ári munu svara lykilspurningum um meðferð hjarta- og æðasjúkdóma í framtíðinni.

Axel Sigurðsson, hjartalæknir