Melting eftir efnaskiptaaðgerð

Þekking og skilningur á sjúkdómnum offitu hefur aukist mikið á undanförnum árum og nýjar meðferðarleiðir líta dagsins ljós, meðal annars nýjar lyfjameðferðir, sem er vel. Fjöldi þeirra sem fer í efnaskiptaðgerð vegna offitu hefur aukist mikið síðastliðin ár. Flestir fara í slíkar aðgerðir að vel athuguðu máli og eru vel undirbúnir. Enn ber þó nokkuð á fordómum gagnvart sjúkdómnum offitu og aðgerðunum einnig. Það býður heim hættunni á að einstaklingar með offitu leiti sér ekki viðeigandi aðstoðar í heilbrigðiskerfinu eða velji meðferðarleiðir eins og efnaskiptaaðgerð án viðeigandi undirbúnings og án þess að átta sig vel á þeirri miklu breytingu sem líkami þeirra er að fara í gegnum.

Stórt inngrip
Útbreiddur er sá misskilningur að áhrif aðgerðanna séu fyrst og fremst vegna magaminnkunar og ástæða þess að einstaklingar léttist eftir aðgerð sé vegna þess að þeir borða minna en áður. En svo er ekki. Hægt er að borða samskonar fæði án aðgerðar en þeir einstaklingar léttast ekki með sama hætti. Munurinn liggur í þeim breytingum sem verða á taugaboðum, hormónum, efnaskiptum og flóknu samspili þeirra líffærakerfa sem stýra orkubúskap líkamans, þyngdarstjórnunarkerfunum okkar og þannig er nafnið efnaskiptaaðgerð tilkomið. Efnaskiptaaðgerð þarf að undirbúa vel, velja rétta aðgerð fyrir réttan einstakling á réttum tíma og regluleg meðferð og eftirlit er nauðsynleg alla ævi. Magahjáveituaðgerð og magaermi eru algengustu aðgerðirnar og hafa hvor sína kosti og galla. Sérfræðingar mæla með þessum aðgerðum ef aðgerð er talinn góður kostur á annað borð. Aðrar aðgerðir eru til en um þær eru skiptar skoðanir. Efnaskiptaaðgerð við offitu er enn besta meðferðin sem við eigum við alvarlegri offitu en mikilvægt er að átta sig á að svo stórt inngrip er ekki ætlað sem meðferð við vægum sjúkdómi og alls ekki sem fyrirbyggjandi meðferð.

Breytingar í meltingarvegi
Við efnaskiptaaðgerð verða margs konar breytingar víðs vegar í líkamanum s.s. í heila, fituvef og vöðvum auk breytinga í meltingarveginum sem verða skoðaðar hér. Breytingar sem tengjast meltingarvegi eru víðtækar og verða á bragðskyni, tannheilsu, kyngingu, magatæmingu, hraða fæðu gegnum meltingarveg, frásogi næringarefna, seytrun hormóna meltingarvegarins, gallsýru, efnaskiptum og þarmaflóru. Einstaklingar sem fara í efnaskiptaaðgerð þurfa að fylgja leiðbeiningum alla ævi. Mismunandi ráðleggingar eiga við um mataræði og matarvenjur fyrstu vikurnar eftir aðgerð og næstu mánuðina og enn aðrar ráðleggingar eiga við það sem eftir er ævinnar. Mikilvægt er að átta sig á því þegar aðgerð er gerð, að framundan er alltaf óvissuferð um hvernig líkaminn bregst við. Hægt er að upplýsa um það sem líklegt er að gerist en viðkomandi þarf að vera tilbúinn að lesa í þau skilaboð sem hann fær og vinna með þau á viðeigandi hátt.

Annað bragð af mat
Fyrsta stig meltingar fer fram þegar við sjáum mat, finnum af honum lykt eða hugsum um hann. Við það fara mörg hormón af stað þar á meðal ghrelin hormón sem gerir okkur svöng og margs konar viðbragð á sér stað. Bragðupplifun og áhrif þess að tyggja matinn koma næst. Samtal heila og meltingarvegar breytist við efnaskiptaaðgerðirnar og margir upplifa annað bragð af mat, þeim finnst matur sem áður var góður ekki góður lengur og öfugt, tilfinning fyrir áferð matar getur breyst. Samsetning munnvatns breytist og bakteríusamsetningin í munnholi einnig og hefur þetta meðal annars áhrif á tannheilsu og hætta á tannskemmdum eykst. Breyting á svengdar- og seddutilfinningu er tilkomin vegna breytinga á hinum margvíslegu hormónum sem fara af stað og senda boð milli meltingar og heila. Margir upplifa að þeir losni við ákafa löngun í orkuríkan mat (e. cravings) sem verður vegna þessara hormónabreytinga. 

Bakflæði og hraðabreytingar
Vélindabakflæði á sér stað þegar fæða eða meltingasafar fara frá maga upp í vélinda. Slímhúðin í vélindanu þolir illa sterka magasýruna og við langvarandi áreiti geta þar orðið frumubreytingar sem bregðast þarf við. Mikilvægt er að meðhöndla bakflæði á viðeigandi hátt og tilvist þess hefur áhrif á hvaða aðgerð er valin því einstaklingum með bakflæði er ráðið frá því að velja magaermisaðgerð. Í stuttu máli getur magaermi gert vandann verri á meðan hjáveita getur bætt einkenni. Aukin slímmyndun og tregða á flutningi fæðu niður vélinda eru nokkuð algengir fylgikvillar sem oftast lagast með tímanum en þarf annars að skoða betur. Magatæming og hreyfingar í meltingarvegi breytast við aðgerðir og þar með hraði næringarefna gegnum breyttan meltingarveg sem stjórnað er af taugaboðum, hormónaáhrifum og innihaldi matarins sem neytt er. Mikilvægt er að borða hægt, tyggja matinn vel og varast að drekka vökva á sama tíma. Varast þarf að neyta matar eða drykkjar sem inniheldur sykur eða einföld kolvetni eða sambland af sykri og fitu s.s. rjómaís. Hætta er á að meltingin bregðist við með svokallaðri stutttæmingu (e. dumping) þegar matur færist of hratt niður í smáþarma. Við það virkjast ýmis taugaviðbrögð sem geta valdið ógleði, niðurgangi, verkjum, svima, þreytu, svitamyndun, skjálfta og hröðum hjartslætti. Talað er um snemmkomna stutttæmingu sem kemur fram innan 10-30 mín eftir að fæðu var neytt og er mun algengari en sú síðkomna sem kemur fram 1-4 klst eftir máltíð eða jafnvel síðar. Stundum koma öll þessi einkenni fram og jafnvel fleiri en stundum bara sum þeirra. Þessu ástandi getur fylgt blóðsykurfall sem bregðast þarf við. Hægðatregða og niðurgangur geta líka komið fram og eru að hluta til komin vegna breytinga á hreyfingu meltingarvegar. Hægðatregða tengist líka vökvaskorti og lágu trefjainnihaldi matarins sem mikilvægt er að bæta í stað þess að sækja lausnina eingöngu í hægðalosandi lyf sem vissulega geta verið nauðsynleg stundum. Niðurgangurinn stafar í sumum tilfellum af því að ensím sem brjóta niður mjólkursykur starfa ekki með eðlilegum hætti eftir aðgerð og sumir þurfa að hætta neyslu á mjólkurvörum á meðan aðrir geta nýtt sér mjólkurvörur þar sem búið er að kljúfa mjólkursykurinn (laktósafríar vörur). Niðurgangurinn getur stafað af öðrum ástæðum svo sem af ofvexti baktería í þörmum eða truflunar á frásogi á fitu úr meltingarvegi.

Næringarskortur
Hætta á næringarskorti er eitt af stóru verkefnum sem hver einstaklingur sem fer í efnaskiptaðgerð stendur frammi fyrir. Ekki bara vegna þess hve lítið er hægt að borða heldur breytist frásog næringarefna og þannig skapast hætta á næringarskorti þó þessara efna sé neytt. Þessi hætta er meiri eftir magahjáveitu en eftir magaermi. Vítamínin A,C,D og K, þíamín, fólínsýra og B12 eru þau vítamín sem helst er hætta á að skorti. Steinefnin; járn, selen, zink og kopar eru þau steinefni sem algengast er að sjá skort á eftir aðgerð. Hver einstaklingur sem fer í efnaskiptaðgerð skuldbindur sig til að taka vítamín samhliða fjölbreyttri fæðu það sem eftir er ævinnar. Sérstakar vítamín- og steinefnablöndur fyrir einstaklinga sem hafa farið í efnaskiptaaðgerð hafa verið settar á markað og innihald þeirra tekur mið af þeim breytingum sem eiga sér stað á meltingarvegi við aðgerðirnar og eiga þá fyrst og fremst við hjáveituaðgerðirnar. Hægt er að taka hefðbundnar vítamínblöndur og stök vítamín og finna hæfilegar skammtastærðir í samræmi við niðurstöður blóðrannsókna en einn af mikilvægum þáttum í eftirliti eftir aðgerð er að fara í reglulegar blóðrannsóknir og sjá hvort líkaminn sé að ná að nýta þessi efni og bæta upp skort þeirra ef þörf er á.

Breytt starfsemi líffæra
Vöðvarýrnun og beinþynning fylgja gjarnan í kjölfar aðgerðanna en hægt er að sporna við þeim breytingum með réttum viðbrögðum. Best er að veita líkamanum aðstoð áður en hann fer að bregðast sjálfur við skortinum að ráði en slík viðbrögð hafa áhrif á þyngdarstjórnunarkerfi líkamans og stýringu á orkujafnvægi hans. Breytingar í brisi og lifur eiga sér líka stað og þar með á fjölmörgum efnaskiptum sem þessum líffærum tengjast. Einstaklingar með sykursýki 2 fá oft mikla bót sjúkdómsins og jafnvel langt sjúkdómshlé eftir aðgerð en ekki er talað um að aðgerðirnar lækni sykursýki. Einnig má oft sjá viðsnúning á einkennum fitulifrar eftir aðgerðirnar. Hætta á gallsteinum eykst þegar einstaklingur léttist hratt og vera þarf vakandi fyrir slíkum einkennum eftir efnaskiptaðgerðir. Vitað er að breyting verður á samsetningu þarmaflórunnar við aðgerðir og að flóran verður fjölbreyttari en fyrir aðgerðir. Enn er langt í land með að við vitum nákvæmlega fræðin á bak við áhrif þarmaflórunnar á heilsu okkar. Margt er óljóst um hvaða bakteríur eiga þar best heima, hverjar ekki, hvert er hlutverk þeirra og hvernig samspil þeirra er við hin ýmsu líffærakerfi. Þó er vitað að það er kostur að bakteríuflóran okkar sé fjölbreytt.

Varnarviðbrögð líkamans
Líkaminn bregst þannig við þessu stóra inngripi sem efnaskiptaaðgerð er með margvíslegum hætti. Líkaminn leitar að jafnvægi og ef hann skynjar að varnarviðbragða sé þörf setur hann í gang heilmörg ferli til að vega upp á móti þessum breytingum sem aðgerðin hefur í för með sér. Hann veit jú ekki að aðgerðin var gerð að yfirlögðu ráði en honum er eiginlegt að bregðast við eins og um slys sé að ræða. Svelti og næringarskortur eru ógnir sem hann sér sig knúinn til að bregðast við og því mikilvægt að vinna bug á þeirri mýtu að því minna sem einstaklingar borði því meira léttist þeir. Það er ekki óeðlilegt að þyngjast aftur þegar árin líða eftir aðgerðir og efnaskiptabreytingar þær sem komu fram eftir aðgerð byrja að ganga til baka. Mikilvægt er að bregðast við með viðeigandi hætti, skilja hvaða breytingar eru að eiga sér stað og hvort inngrip þurfi til að styðja við þyngdarstjórnunarkerfi líkamans.

Lokaorð
Það er okkur eðlilegt að safna orkuforða í formi fituvefs og líkamsstarfsemi okkar getur verið algerlega heilbrigð þótt líkamsþyngdin aukist. Orkustjórnun líkamans er flókin og þyngdarstjórnunarkerfin sem líkaminn virkjar eru margþætt. Starfsemi þyngdarstjórnunarkerfanna og fituvefjarins getur raskast eins og önnur starfsemi líkamans og sjúkdómurinn offita verður þannig til. Offita er í raun samheiti yfir margs konar raskanir sem geta orðið á þessari starfsemi. Að gefnu tilefni er vert að taka fram að það er ekki hinn svokallaði líkamsþyngdarstuðull sem segir til um hvort sjúkdómurinn offita sé til staðar eða ekki. Þegar sjúkdómurinn offita er tilkominn er um að ræða alvarlegan, langvarandi sjúkdóm sem nær til margra líffærakerfa og mikilvægt er að greina og meðhöndla með viðeigandi hætti. Efnaskiptaaðgerðir eru mikilvæg meðferð við alvarlegri offitu en eiga ekki við sem meðferð við vægum sjúkdómi eða sem fyrirbyggjandi meðferð. Slíkar aðgerðir þarf að undirbúa vel, ráðleggja rétta aðgerð fyrir réttan einstakling á réttum tíma og reglulegt eftirlit er nauðsynlegt við þessum langvinna sjúkdómi alla ævi. Það eru eðlileg viðbrögð líkamans að vilja auka orkuforða sinn í formi fituvefs aftur eftir að efnaskiptaáhrif aðgerðanna minnka. Þess vegna skiptir meðferð eftir aðgerð miklu máli og getur skipt sköpum um hvort árangur aðgerðanna er skammvinnur eða langvarandi. Einstaklingar sem fara í efnaskiptaaðgerð þurfa að fylgja leiðbeiningum alla ævi. Mikilvægt er að þeir kynni sér þessar leiðbeiningar vel, séu tilbúnir að fylgja þeim og leiti sér aðstoðar ef eitthvað bregður út af.

Gagnlegar greinar og vefslóðir til frekari fróðleiks:
Gastrointestinal changes after bariatriv surgery. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4391395/ Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management https://www.karger.com/Article/PDF/481825 https://throunarmidstod.is/svid-thih/naeringarsvid/eftir-efnaskiptaadgerd/ https://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/Sjuklingar- -og-adstandendur/Sjuklingafraedsla---Upplysingarit/Skurdlaekningasvid/ efnaskiptaadgerd_2021.pdf https://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/Sjuklingar- -og-adstandendur/Sjuklingafraedsla--Upplysingarit/Naering/mataraedi_ eftir_efnaskiptaadgerd_2021.pdf

Erla Gerður Sveinsdóttir
heimilislæknir og lýðheilsufræðingur. Sjálfstætt starfandi
sérfræðilæknir um meðferð
offitu og yfirlæknir kvenheilsu
hjá Heilsugæslu
höfuðborgarsvæðisins.

Birt með góðfúslegu leyfi SÍBS